未熟児養育医療給付

入院加療を必要とする未熟児（1歳未満）に対し、医療費の自己負担分について給付する制度です。

対象者

• 入院加療を必要とする1歳未満児で、指定医療機関の医師が養育医療の対象と認めた乳児（ただし、病院は都道府県知事などが指定する「指定養育医療機関」に限ります。）
• 町内在住児

給付の範囲

1. 診察
2. 薬剤または治療材料の支給
3. 医学的処置、手術およびその他の治療
4. 病院または診療所への収容
5. 看護
6. 移送

必要書類

マイナンバー制度の開始により、平成28年1月から、マイナンバーの提示および申請書等への記載が必要になります。

また、一部負担金を決定する認定基準が所得税額から市町村民税額に変更されました。マイナンバー照会が可能となり、課税額を証明する書類の提出が省略できるようになります。

1. 養育医療給付申請書
   保護者の人が必要事項を記入してください。
2. 養育医療意見書
   医療を受ける指定養育医療病院などの主治医に記入してもらってください。
3. 世帯調書
   生計を同じくしている家族全員について記入してください。（生計とは、衣食住にかかる費用、医療費などを指します。）
4. マイナンバーがわかるもの（個人番号カードまたは住民票）
   生計を同じくしている家族全員について必要です。
5. 本人確認ができるもの（運転免許証等）
6. 受療者の健康保険証および福祉医療費受給資格者証の写し
7. 母子健康手帳
8. 扶養義務者の市町村民税の課税額を証明する書類（1月から6月は前年度、7月から12月は当該年度分）
   例：所得課税証明書、市町村民税・県民税特別徴収税額通知書等
   ただし、大泉町で課税状況の確認ができない人（1月2日以降に大泉町に転入した人など）のみ書類が必要です。

申請方法

必要書類を持参の上、健康づくり課へ直接申込ください。

申請後、給付の可否を判断し、承認された場合に「養育医療券」を申請者あてに交付しますので、医療機関へ提示してください。

その他

• 給付については、所得に応じた自己負担額がありますが、福祉医療を適用しますので、実際の自己負担はありません。
• 住所・氏名や健康保険証、医療機関の変更、受給者証の紛失などが生じた場合には、変更手続きが必要となります。

未熟児養育医療給付についてお問合せ

詳しくは、健康づくり課へお問合せください。

電話番号：0276-62-2121

申請書類

関連ファイルからダウンロードして、ご利用ください。