介護予防・日常生活支援事業者指定オンライン申請(通所介護) LINEで送る シェア ツイート フォームの状態を確認しています... 申請者の情報 事業所所在地市町村番号必須 名称必須 名称フリガナ必須 主たる事業所の所在地 郵便番号必須 入力例:123-4567 所在地必須 入力例:群馬県邑楽郡大泉町日の出55番1号 大泉町ビル1階 電話番号必須 入力例:0276633111 ファクス番号 入力例:0276633111 メールアドレス必須 入力例:12345@town.oizumi.gunma.jp 法人の種別必須 法人所轄庁必須 代表者の情報 氏名必須 氏名フリガナ必須 職名必須 生年月日必須 ----1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050年--123456789101112月--12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 郵便番号必須 入力例:123-4567 住所必須 入力例:群馬県邑楽郡大泉町日の出55番1号 大泉町ビル1階 添付ファイル ・添付ファイルのサイズは合計で5MB未満に設定してください ・pdf,zip,xlsx,docx,pptx以外のファイル形式は登録できません ・jpeg、png等の画像形式のファイルをそのままアップロードできません。ZIPファイルに圧縮するかPDFに変換してください 介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所指定申請書の添付必須 第1号様式 介護予防・日常生活支援総合事業(介護予防通所介護相当サービス)の指定に係る記載事項の添付必須 付表2 申請者の定款、寄附行為等の添付 登記事項証明書又は履歴(現在)事項全部証明書の添付必須 別途、原本を直接または郵送で提出してください 建物の構造概要及び平面図並びに設備の概要を記載した書面の添付必須 事業所の外観及び内部の様子がわかる写真の添付必須 jpeg、png等の画像形式のファイルをそのままアップロードできません。ZIPファイルに圧縮するかPDFに変換してください 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表の添付必須 資格証の写しの添付必須 就業規則の添付必須 職員配置状況表の添付必須 役員・管理者名簿の添付 事業所の管理者の経歴書の添付 サービス提供責任者の経歴書の添付 運営規程の添付必須 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要の添付必須 当該申請に係る事業に係る資産の状況の添付 介護保険法第115条の45の5第2項の指定基準を満たす旨の誓約書の添付必須 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（体制届）の添付必須
