厚生労働大臣が定める回数以上の訪問介護の届出オンライン申請 LINEで送る シェア ツイート フォームの状態を確認しています... 被保険者の情報 氏名必須 被保険者番号必須 生年月日必須 ----1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050年--123456789101112月--12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 性別必須 男女 ケアプラン開始日必須 要介護度必須 選択してください要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5要支援1要支援2 計画上の回数必須 規定回数必須 届出の理由必須 該当する項目を選択してください新規にサービス計画を作成更新認定後、初のサービス計画作成介護度の変更に伴い基準回数以上になった居宅サービス計画の変更に伴い基準回数以上になった 申請者の情報 居宅介護支援事業所名必須 連絡先電話番号 入力例:0276633111 メールアドレス必須 入力例:12345@town.oizumi.gunma.jp 介護支援専門員氏名必須 添付ファイル ・添付ファイルのサイズは合計で5MB未満に設定してください ・pdf,zip,xlsx,docx,pptx以外のファイル形式は登録できません ・jpeg、png等の画像形式のファイルをそのままアップロードできません。ZIPファイルに圧縮するかPDFに変換してください 居宅サービス計画書（1）第1表の添付必須 居宅サービス計画書（2）第2表の添付必須 週間サービス計画表第3表の添付必須 サービス担当者会議の要点第4表の添付必須 居宅介護支援経過第5表の添付必須 サービス利用票第6表の添付必須 サービス利用票別表第7表の添付必須 基本情報シートの添付必須 アセスメントシートの添付必須
