地域密着型(介護予防)サービス事業所指定(更新)オンライン申請 LINEで送る シェア ツイート フォームの状態を確認しています... 申請者の情報 事業所所在地市町村番号必須 名称必須 名称フリガナ必須 主たる事業所の所在地 郵便番号必須 入力例:123-4567 所在地必須 入力例:群馬県邑楽郡大泉町日の出55番1号 大泉町ビル1階 電話番号必須 入力例:0276633111 ファクス番号 入力例:0276633111 メールアドレス必須 入力例:12345@town.oizumi.gunma.jp 法人の種別必須 法人所轄庁必須 代表者の情報 氏名必須 氏名フリガナ必須 職名必須 生年月日必須 ----1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050年--123456789101112月--12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 郵便番号必須 入力例:123-4567 住所必須 入力例:群馬県邑楽郡大泉町日の出55番1号 大泉町ビル1階 添付ファイル ・添付ファイルのサイズは合計で5MB未満に設定してください ・pdf,zip,xlsx,docx,pptx以外のファイル形式は登録できません ・jpeg、png等の画像形式のファイルをそのままアップロードできません。ZIPファイルに圧縮するかPDFに変換してください 指定地域密着型(介護予防)サービス事業所指定申請書または指定地域密着型(介護予防)サービス事業所指定更新申請書の添付必須 付表の添付必須 事業の種類に対応する付表を添付してください 申請者の定款の添付 履歴事項全部証明書の添付必須 別途、原本を直接または郵送で提出してください 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表の添付必須 管理者の経歴等の添付 事業所の平面図の添付必須 設備の概要、備品等に係る一覧表の添付必須 運営規程、重要事項説明書、契約書の添付必須 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要の添付必須 当該申請に係る資産の状況の添付 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容の添付必須 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要の添付 法第78条の2第4項各号又は第115条の11第2項各号に該当しない旨の誓約書の添付必須 役員の氏名等の添付 介護支援専門員の氏名等の添付 資格者証、研修修了証等の写しの添付必須 運営推進会議の構成員名簿の添付必須 介護給付費算定に係る届出書の添付必須 介護給付費算定に係る状況一覧表の添付必須 消防計画書の添付 新規指定のみ必須 損害賠償に関する書類の添付必須