高齢者居宅生活支援オンライン申請 LINEで送る シェア ツイート フォームの状態を確認しています... 申請者住所必須 申請者氏名必須 申請者と利用者は同じ人ですか？必須 はいいいえ 利用者との続柄必須 メールアドレス必須 入力例:12345@town.oizumi.gunma.jp 電話番号必須 入力例:0276633111 利用者氏名必須 利用者住所必須 利用者性別必須 男女 利用者生年月日必須 ----1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050年--123456789101112月--12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 利用者電話番号 入力例:0276633111 希望するサービス必須 デイサービスホームヘルプサービスショートステイ サービスを希望する理由必須 高齢者デイサービスについて以降の項目を入力してください 利用希望回数必須 利用希望曜日必須 希望するサービス必須 生活指導日常動作訓練養護健康チェック送迎入浴サービス 通所の方法必須 一人で行く家族が送迎する 送迎サービスを利用(自宅・指定場所) 高齢者ホームヘルプサービスについて以降の項目を入力してください 希望するサービスについて 家事援助必須 調理衣類の洗濯、補修住居等の掃除、整理整頓生活必需品の買物関係機関等との連絡その他必要な家事 相談・助言必須 生活・身上に関する相談、助言住宅改良に関する相談、助言 その他必要な相談、助言 その他必須 安否確認 その他 希望するサービス時間について 1週間当たりの派遣回数必須 希望する曜日必須 1回当たりの派遣時間必須 高齢者ショートステイについて以降の項目を入力してください 希望する利用期間について 開始日必須 ----1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050年--123456789101112月--12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 開始時間必須 午前午後 終了日必須 ----1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050年--123456789101112月--12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 終了時間必須 午前午後 入所中の連絡先について 住所必須 氏名必須 電話番号必須 入力例:0276633111 添付ファイル ・添付ファイルのサイズは合計で5MB未満に設定してください ・pdf,zip,xlsx,docx,pptx以外のファイル形式は登録できません ・jpeg、png等の画像形式のファイルをそのままアップロードできません。ZIPファイルに圧縮するかPDFに変換してください 本人確認書類の添付必須 申請者の本人確認書類の添付必須 委任状の添付必須 必須 サービスの提供に健康診断書が必要な時は提出することに同意します 必須 申請後、職員が問い合わせや訪問調査を実施することについて了承します。
