デマンド交通利用者登録オンライン申請 LINEで送る シェア ツイート フォームの状態を確認しています... 申請者住所必須 申請者氏名必須 メールアドレス必須 入力例:12345@town.oizumi.gunma.jp 電話番号必須 入力例:0276633111 申請者と利用者は同じ人ですか？必須 はいいいえ 利用者住所必須 利用者氏名必須 利用者氏名フリガナ必須 利用者性別必須 男女 利用者生年月日必須 ----1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050年--123456789101112月--12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 利用者電話番号必須 入力例:0123456789 利用者携帯電話番号必須 入力例:0123456789 身体の状況 歩くときは、杖などを使用する 階段は、手すりなどにつかまって登るゆっくり大きな声で話をして欲しいその他 身体障害者手帳等の状況 身体障害者手帳療育手帳精神障害者保健福祉手帳母子手帳（出産予定日を記入してください） 未就学児について記入してください 未就学児1_氏名 未就学児1_氏名フリガナ 未就学児1_性別 男女 未就学児1_生年月日 ----1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050年--123456789101112月--12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 未就学児2_氏名 未就学児2_氏名フリガナ 未就学児2_性別 男女 未就学児2_生年月日 ----1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050年--123456789101112月--12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 未就学児3_氏名 未就学児3_氏名フリガナ 未就学児3_性別 男女 未就学児3_生年月日 ----1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050年--123456789101112月--12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 添付ファイル ・添付ファイルのサイズは合計で5MB未満に設定してください ・pdf,zip,xlsx,docx,pptx以外のファイル形式は登録できません ・jpeg、png等の画像形式のファイルをそのままアップロードできません。ZIPファイルに圧縮するかPDFに変換してください 母子健康手帳の添付 出産予定日がわかるページ 同意書の添付 教育施設に通う場合は必要 委任状の添付必須 必須 申請後、職員が問い合わせを実施することについて了承します。
