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トップページ > 健康・福祉 > 健康・医療 > 感染症 > 新型コロナワクチン接種証明書の申請について

新型コロナワクチン接種証明書の申請について

更新日:2021年11月18日

海外渡航用の証明書として、新型コロナワクチンを接種した人に向けて予防接種証明書(ワクチンパスポート)を交付します。
当面の間は、現に海外渡航の予定がある人のみを対象としています。

主な証明内容

接種者に関する事項

氏名、生年月日、国籍、旅券番号

ワクチンの接種記録

  • ワクチンのメーカー
  • ワクチンの製品名・製造番号

対象となる人

大泉町が発行した接種券を用いて接種をした人
(接種日当日、大泉町に住民登録をしていた人)

申請書類について

次の書類をご提出ください。

  1. 申請書
  2. 旅券(パスポート)の旅券番号が記載されているページの写し
  3. 本人確認書類
  4. 接種済証の写しまたは接種記録書の写し
郵送の場合は返信用封筒が必要になります。(宛名が記載され、切手が貼付されたもの)

本人以外が代理で申請する場合

1から4に加え、次の書類が必要です。

  •  委任状
  • 申請者の本人確認書類

旅券に旧姓・別姓・別名を使用している場合

1から4に加え、次の書類が必要です。

旧姓・別姓・別名が確認できる書類(運転免許証、戸籍、住民票の写し等)

申請方法

窓口での申請

大泉町保健福祉総合センター
健康づくり課1番窓口で受付をします。

郵送での申請

送付先
〒370-0523
群馬県邑楽郡大泉町大字吉田2465番地
健康福祉部健康づくり課宛

発行について

申請書を受理した日から発行までは1週間ほどお時間がかかります。費用は無料です。

一般的なお問い合わせ

新型コロナワクチン接種証明書(ワクチンパスポート)に関する一般的なお問い合わせは厚生労働省の新型コロナワクチンコールセンター(0120-761-770)にお問い合せください。

関連ファイル

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このページに関する問い合わせ先

  • 健康福祉部 健康づくり課
    電話番号:0276-62-2121
    窓口の場所:保健福祉総合センター1番窓口

  • お問い合わせ

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