○大泉町じん臓機能障害者通院交通費支給要綱
平成4年2月17日
告示第3号
(目的)
第1条　この要綱は、じん臓の機能に障害を有する者が、障害に基づく症状を軽減又は除去する目的で、医療機関において人工透析療法による医療の給付を受けるため、その医療機関への通院に要した交通費(以下「通院交通費」という。)の一部を助成することにより、じん臓機能障害者の福祉の増進を図ることを目的とする。
(対象者)
第2条　通院交通費の支給を受けることができる者は、次の各号のすべてに該当するものとする。
(1)　本町に居住し、住民基本台帳法(昭和42年法律第81号)に基づく住民基本台帳に記録されている者、又は外国人登録法(昭和27年法律第125号)に基づく外国人登録原票に登録されている者
(2)　身体障害者福祉法(昭和24年法律第283号)第15条第4項の規定により、じん臓機能障害の身体障害者手帳の交付を受けている者
(3)　じん臓の機能障害を更生するため医療機関に通院の上、人工透析療法による医療の給付を受けている者
(4)　生活保護法(昭和25年法律第144号)による医療扶助の移送費等、他の法令等により通院交通費の給付を受けていない者
(支給額)
第3条　通院交通費の支給額は、次のとおりとする。
(1)　現年度分の市町村民税(特別区民税を含む。以下同じ。)が課税されない者の支給額は、鉄道又は定期路線バス等の交通機関を利用した場合は、その運賃額とし、自家用自動車又はタクシーを利用した場合は、次の支給基準による額とする。
通院距離(往復)
月額
25キロメートル未満
2,600円
25キロメートル以上75キロメートル未満
3,200円
75キロメートル以上
5,200円
(2)　現年度分の市町村民税が課税される者の支給額は、月額1,000円とする。
(申請)
第4条　通院交通費の支給を受けようとする者は、大泉町じん臓機能障害者通院交通費支給申請書(別記様式第1号)を町長に提出しなければならない。
(決定)
第5条　町長は、前条の申請に係る支給を決定したときは、大泉町じん臓機能障害者通院交通費支給決定通知書(別記様式第2号)により申請者に通知するものとする。
(支給月)
第6条　支給月は、毎年9月及び3月とし、それぞれの月までの分を支給する。ただし、支給すべき理由が消滅した場合には、支給月でない月であっても、支給することができる。
2　通院交通費の支給を受けている者が死亡した場合において、その死亡した者に対しての通院交通費が未支給のときは、同居していた親族又は介護していた者に支給することができる。
(通院状況報告書の提出)
第7条　通院交通費の支給を受けようとする者は、支給月までに通院状況報告書(別記様式第3号)を、町長に提出しなければならない。
(支給の消滅)
第8条　通院交通費の支給は、次のいずれかに該当した場合にはその日の属する月をもって消滅する。
(1)　大泉町に住所を有しなくなったとき
(2)　治ゆ等人工透析療法を必要としなくなったとき
(3)　死亡したとき
(取消し及び返還)
第9条　町長は、偽りその他不正の手段により通院交通費の支給を受けた者があるときは、その決定を取り消し、既に支給した額の全部又は一部を返還させることができる。
(変更)
第10条　通院交通費の支給の決定を受けた者は、申請した事項に変更を生じたときは、大泉町じん臓機能障害者通院交通費支給申請事項変更届出書(別記様式第4号)を町長に提出しなければならない。
(委任)
第11条　この要綱に定めるもののほか必要な事項は、町長が別に定める。
附　則
この要綱は、公布の日から施行し、平成3年4月1日から適用する。
附　則(平成4年7月10日)
この要綱は、公布の日から施行し、改正後の大泉町じん臓機能障害者通院交通費支給要綱の規定は、平成4年4月1日から適用する。
附　則(平成7年6月14日)
この要綱は、公布の日から施行し、改正後の大泉町じん臓機能障害者通院交通費支給要綱の規定は、平成7年4月1日から適用する。
附　則(平成10年9月22日)
この要綱は、平成10年10月1日から施行する。
附　則(平成20年4月23日)
この要綱は、平成20年5月1日から施行する。

別記様式第1号(第4条関係)

大泉町じん臓機能障害者通院交通費支給申請書

年　　月　　日

　大泉町長　　　　様

住所　大泉町　　　　　　　　

申請者　氏名　　　　　　　　　　印　

電話番号　　　　　　　　　　　　

　大泉町じん臓機能障害者通院交通費支給要綱第4条の規定により、じん臓機能障害者通院交通費の支給を申請します。

支給を受けようとする者の状況

フリガナ

　

性別

男・女

申請者との続柄

　

氏名

　

生年月日

年　　　月　　　日　　　　　　

住所

大泉町

身体障害者手帳の所有状況

手帳番号　　　　　　　　　第　　　　　　　号

交付年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日

障害名

等級　　　　　　　　　第　　　種　　　級

通院方法

1　電車　　　　　　　〜　　　　　　往復　　　　　　　　円

2　バス　　　　　　　〜　　　　　　往復　　　　　　　　円

3　自家用車　　　　　　　　　　　　　　往復　　　　　　　　km

4　病院の有料送迎を利用している。(月額　　　　　　　円)

5　病院の無料送迎を利用している。

口座振込先

フリガナ

　

口座番号

　

名義人

　

金融機関名

　

支店名

　

　じん臓機能障害者通院交通費の支給に必要な範囲で、私の町民税の課税状況について、関係職員が調査のために閲覧することに同意します。

氏名　　　　　　　　　　印　

※　以下は記入しないでください。

調査欄

現年度分市町村民税課税の有無

有・無

通院距離(往復)　　　　　　　　km

支給決定額(月額)　　　　　　　　　　　円

調査者

別記様式第2号(第5条関係)

大泉町じん臓機能障害者通院交通費支給決定通知書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

　

大泉町長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった、大泉町じん臓機能障害者通院交通費の支給については、次のとおり決定したので通知します。

対象者

氏名

(男・女)

生年月日

年　　月　　日　　　　　　

住所

　大泉町

支給額

　　　　　月額　　　　　　　円

支給開始年月

　　　　　平成　　　年　　　月

支払方法

口座振込先

金融機関名

口座番号

　

　

別記様式第3号(第7条関係)

通院状況報告書

年　　月　　日　

　大泉町長　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　印　

　私は、じん臓疾患のため、血液透析療法による通院加療中であり、通院の状況は次のとおりであることを報告します。

　　1　通院医療機関

所在地

　

名称

　

　　2　通院実績

通院月

通院回数

備考

　　　　　　年　　　　月

回　

　

　　　　　　年　　　　月

回　

　

　　　　　　年　　　　月

回　

　

　　　　　　年　　　　月

回　

　

　　　　　　年　　　　月

回　

　

　　　　　　年　　　　月

回　

　

別記様式第4号(第10条関係)

大泉町じん臓機能障害者通院交通費支給申請事項変更届出書

年　　月　　日

大泉町長　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　

申請者　氏名　　　　　　　　印

(電話番号)　　　　　　　

　次のとおり大泉町じん臓機能障害者通院交通費支給申請の内容を変更します。

対象者

フリガナ

氏名

　

性別

男・女

申請者との続柄

　

生年月日

年　　　月　　　日　　満　　歳　　

住所

大泉町

変更内容

変更前

変更後